외모개선 수술·예방 목적 백신·의료적 기구 등 예외
실손보험은 ‘제2의 건강보험’으로 불릴 만큼 국민 대다수가 가입한 보험이다. 지난 2022년 말 기준 가입자는 3997만 명에 달한다. 많은 가입자들이 실손보험에 가입하면 진료비 전액을 돌려받는다고 인지하고 있지만 실제 보험금을 지급받지 못해 고액의 진료비 부담을 지는 일들이 발생하고 있어 주의가 요구된다. 금융감독원은 4일 주요 민원사례를 통해 실손보험 보장대상으로 오인하기 쉬운 항목들을 안내했다.
외모개선 목적 수술 보장 안돼…코수술·하지정맥류는?
금감원에 따르면, 질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술은 실손보험 보장대상에 해당하지 않는다. 대표적으로 쌍꺼풀 수술이 있다.
안검하수(눈꺼풀 처짐증), 안검내반(눈꺼풀이 말려 들어가 속눈썹이 눈을 자극하는 증상) 등 질병 치료 목적의 쌍꺼풀 수술은 보장이 되지만, 외모개선을 위한 쌍꺼풀 수술은 실손보험 보장대상이 아니다. 진료비가 ‘비급여’로 청구됐다면 외모개선 목적 수술에 해당해 보험금이 지급되지 않는다.
코막힘 치료 목적이 아닌 코성형 목적의 ‘비밸브 재건술’, 0.5초 이상의 혈액 역류가 확인되지 않는 미용 목적의 하지정맥류 수술도 실손보험 보장대상에 해당하지 않는다.
하지정맥류는 피부 밑의 정맥이 비정상적으로 늘어나 피부 밖으로 돌출되는 질환이지만, 초음파 검사 기록 등을 통해 혈액 역류가 확인되지 않는다면 보험금 지급이 되지 않는다. 이와 관련한 민원도 다수 제기된 바 있다.
의사 권유로 구입해도 보장 안돼…안경·보청기·보조기 등
질병치료 목적이라 하더라도 안경, 콘택트렌즈, 목발, 보청기, 보조기 등의 구입비용은 보장대상에 해당하지 않는다. 등산 중 무릎을 다쳐 수술을 받은 A씨는 퇴원시 목발을 구입한 후 보험금을 청구했으나 지급이 거절됐다. 수면무호흡증을 겪던 B씨는 의사 권유로 구강 내 장치를 구입한 뒤 보험금을 청구했으나, 역시 보험금 지급이 거절됐다.
금감원은 “환자의 약해진 신체기능을 단순히 보조·보완할 목적으로 사용되는 보조기 등의 구입비용은 보장대상에 해당하지 않는다”며 “따라서 의사의 권유로 병원이나 의료기기 판매업체에서 보조기 등을 구입하더라도 보험금을 받을 수 없다”고 설명했다. 다만 인공장기처럼 신체에 이식돼 그 기능을 대신하는 경우는 예외적으로 보장대상에 해당된다.
예방목적 검진·접종 보장 안돼…용종 제거 등은 가능
질병 예방목적의 건강검진이나 백신 접종, 진단서 발급 등에 든 비용은 질병 치료와 직접적인 관련이 없어 보장대상이 아니다. 다만 건강검진 결과와 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용의 경우에는 보장이 가능하다. 대장내시경 중 발견된 용종을 제거하는 경우가 이에 해당한다. 또 파상풍 혈청주사 등 치료 목적으로 사용하는 예방주사의 경우에는 보장을 받을 수 있다.
지급된 보험금 예상보다 적은 이유는…자기부담금 공제
실손보험은 약관에서 정한 자기부담금을 공제한 후 보험금이 지급되기 때문에 보험금이 예상보다 적거나 없을 수 있다는 점도 알아둬야 한다.
C씨는 수개월 동안 감기 등으로 병원에서 치료를 받으며 관련 처방전과 약제비 영수증 등 청구 서류를 잘 모아뒀다가 보험금을 일시에 청구했지만 보험금 지급이 거절됐다. 처방조제비 청구금액이 자기부담금(공제금액)에 미달해 지급할 보험금이 없었기 때문이다.
금감원은 “가입 시기, 담보 유형 등에 따라 적용되는 자기부담금이 다르다”며 “진료비가 공제금액보다 적을 경우 보험금이 지급되지 않을 수 있으므로 보험금 청구시 가입한 실손보험의 자기부담금을 확인해야 한다”고 조언했다.
