최근 신의료기술로 승인된 무릎 줄기세포 주사와 전립선 결찰술의 보험금 청구 및 분쟁이 크게 늘어남에 따라 금융감독원이 소비자 경보를 발령했다. 신의료기술은 실손보험 보상 대상이지만 소비자가 보건복지부 고시에서 정한 치료 대상에 해당하지 않으면 보상을 못 받을 수 있다.
20일 금감원에 따르면, 작년 7월 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 무릎 주사의 보험금 청구 건수는 같은 달 38건에서 올해 1월 1800건으로 월평균 약 95.7% 증가했다. 보험금 지급액은 같은 기간 1억2000만원에서 63억4000만원으로 월평균 113.7% 늘었다.
보험금 청구 병원도 정형외과 및 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산하는 추세다. 특히 3개 한방병원의 청구 금액이 전체 18%에 달했다. 청구 건당 금액은 최저 100만원에서 최대 2600만원으로 편차가 상당했다. 지난 2015년 5월 승인된 '전립선 결찰술'의 경우에도 보험금 청구 건수가 2021년 1600건에서 2023년 3200건으로 크게 늘고, 보험금 지급액도 같은 기간 92억5000만원에서 227억4000만원으로 늘었다.
이들 신의료기술은 보건복지부 고시에서 증상의 경중에 따라 적정 치료 대상을 정하고 있다. 따라서 병원의 권유로 치료를 받았음에도 치료 대상에 해당하지 않는 경우 실손보험금을 받지 못하는 상황이 발생할 수 있다.
고시에 따르면 무릎 줄기세포 주사 치료의 경우 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나, MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 한다. 과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎 통증이 경미한 경우에는 치료 대상에 해당하지 않을 가능성이 높다. 전립선 결찰술은 연령 50세 미만, 전립선 용적 100cc 미만, IPSS(국제전립선증상점수) 8점 이상 등 기준을 모두 충족하는 전립선비대증 환자만 치료 대상이다.
따라서 해당 시술을 받기 전에는 의사나 보험사 등을 통해 치료 대상 해당 여부를 꼭 확인해야 한다고 금감원은 당부했다. 또 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3·4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있기 때문에 치료 전에 실손보험 가입 시점 및 담보를 보험사에 확인해야 한다.
금감원은 "도수치료 무료 제공, 치료비 할인 등의 제안에 현혹돼 실손 보상이 가능하다는 병원 측의 말만 믿고 고가의 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 경우 큰 낭패를 당할 수 있으니 각별히 주의해야 한다"고 당부했다.
